新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法
新政【1999】14号
第一章 总则
第一条 为保障职工的基本医疗，维护社会稳定，促进经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政【1999】38号）文件，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条 基本医疗保险水平和方式要与我市社会生产力发展水平及社会主义市场经济体制相适应，并统筹考虑我市财政、用人单位及个的承受能力。
第三条 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，并实行属地管理，统一执行《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》。（以下简称暂行办法）
第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
第五条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
第二章 范围和对象
第六条 按属地管理原则，驻新市区中央、省、部属单位，市区所有企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，城镇个体工商户及其雇工，以及领取失业保险金的失业人员，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退（职）休人员（指按月领取养老金的退职人员，下了）也必须参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加。
第七条 我市基本医疗保险暂以市、县（市）为统筹地区，市辖区不作为统筹地区。各县（市）可根据当地财政、用人单位、职工的承受能力，适当调整缴费率及职工个人医疗待遇，制定实施意见。并积极创造条件，逐步过渡到市级统筹。
第三章 管理机构及职责
第八条 市劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全市基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：
（一）制定我市基本医疗保险发展规划，会同有关部门研究制定基本医疗保险政策规定；
（二）对定点医疗机构、定点药店进行资格审定，实施监督、检查和年度资格审验；
（三）对社会保险经办机构实施行政管理和政策指导；
（四）会同物价、卫生、医药、财政等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量；
（五）会同有关部门对基本医疗保险争议进行协调处理；
（六）法律、法规规定的其他职责。
第九条 市劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险的动作和管理工作。其主要职责是：
（一）负责我市基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。
（二）负责编制我市基本医疗保险基金的预决算，按时填报财务、统计报表。
（三）负责与定点医疗机构和定点药店签订医疗保险服务合同；对定点医疗机构和定点药店进行监督和管理。
（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的查询事宜。为参保单位及职工提供相关服务和指导。
（五）承担劳动保障行政部门委托的其它医疗保险事项。
第四章 基本医疗保险基金的筹集、管理和使用
第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费；职工个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。随着经济的发展和职工工资收入及医疗消费水平的提高，按照有关程序，经批准后，可适当调整单位及个人的缴费率。
第十一条 职工上年度工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，以上年度职工平均工资的60%的基数缴纳；职工上年度工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，以上年职工平均工资的300%为基数缴纳。
第十二条 城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险费，以本市上年度职工平均工资为基数缴纳。
第十三条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴纳基数为本市上年度职工平均工资的60%。
第十四条 领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由社会保险经办机构按照本市上年度职工平均工资的60%为基数，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费和个人缴费）。
第十五条 医疗保险统筹基金和扣除划入个人账户后构成。困难企业可暂缓建立个人账户，医疗保险统筹基金按用人单位工资总额的4%提取。由市社会保险经办机构统一管理使用。主要用于职工患病在规定的病种范围内住院治疗所需的医疗费。具体报销、支付办法如下：
（一）统筹基金起会标准为本市职工上年度职工平均工资的10%左右，当年第二次及其以后住院的，起标准在原基础上下浮两个百分点，具体数额每年公布一次。
（二）统筹基金全年最高支付限额为本市上年度职工平均工资的4倍，超过部分统筹基金不予支付。
（三）统筹基金起会标准以上最高支付限额以下的部分，按照分段计算、累加支付的办法，按下列比例报销支付：
（1） 起会标准以上至5000元的部分，在职职工统筹基金报销支付80%，职工个人负担20%；退休人员统筹基金报销支付82%，个人负担18%。
（2）5000元至最高支付限额的部分，在职职工统筹基金报销支付83%，职工个人负担17%；退休人员统筹基金报销支付85%，个人负担15%。
第十六条 经批准的门诊透析、恶性肿瘤的放疗化疗等特殊病种，参照第十五条的规定执行。
第十七条 起出最高支付限额以上的医疗费，由社会保险经办机构组织互助医疗保险解决（具体办法另定）有条件的也可参加商业医疗保险。
第十八条 个人账户的建立和使用
（一）职工个人按本人工资收入2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。
（二）单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例分别计入个人账户；
(1) 在职职工45岁以下的按本人工资收入的1%计入个人账户；45岁（含45岁）以上的按本人工资收入的1.2%计入个人账户；
(2) 退休人员按本人退（职）休费（养老金）3%计入个人账户。
（三）个人账户主要用于患病时的门诊医疗费以及住院需要由个人支付的医疗费。
（四）个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
（五）个人账户由社会保险经办机构统一管理。
第十九条 基本医疗保险基金的来源
（一）党政机关和财政全额供给的事业单位医疗保险费由同级财政安排；
（二）其他事业单位医疗保险费从事业收入或经营收入中列支；
（三）企业在职职工医疗保险费从福利费中列支；退（职）休人员医疗保险费从劳保费中列支。
第二十条 用人单位破产、撤销时，退（职）休人员医疗保险费，由原单位按照本市上年度退（职）休人员人均医疗费一次性缴纳10年的基本医疗保险费后，由社会保险经办机构负责其基本医疗待遇。
第二十一条 用人单位必须将医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布、接受职工的监督。
第二十二条 基本医疗保险基金纳入单独的社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二十三条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，要建立健全预、决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的人员和事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
第二十四条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。
第二十五条 劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第五章 医疗服务管理
第二十六条 国家和省未列入目录的基本医疗服务项目、药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施不得进入基本医疗保险范围，其费用基本医疗保险基金不予支付。基本医疗服务范围和标准、药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施及标准和相应的管理办法，按国家和省有关部门的规定处理。
第二十七条 实行基本医疗保险定点医疗机构和定点药店合同管理。劳动保障行政部门根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发【1999】14号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发【1999】16号）文件及省有关规定，对医疗机构和零售药店进行资格审定。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构和定点药店。
第二十八条 建立医药分开核算、分别管理制度；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；提高医药服务人员的素质和服务质量；合理提高医疗技术劳务价格；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。市卫生行政主管部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。市经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
第二十九条 按照保障基本医疗的原则，住院期间的特殊检查和特殊治疗及转外地就诊，需经社会保险经为机构批准，但个人应负担一定比例。
第三十条 社会保险经为机构要对定点医疗机构的诊断、检查、治疗过程中执行医疗保险政策情况进行监督检查，审验医疗保险处方、诊疗报告单、病历档案、费用收据等有关资料。
第三十一条 各级卫生行政主管部门、物价管理部门应加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助社会保险经办机构开展工作。
第三十二条 统筹基本按照“以收定支，收支平衡”的原则，实行“总量控制”；医疗费用由社会保险经为机构与定点医院结算。（具体办法另行制定）
第六章 补充医疗保险
第三十三条 补充医疗保险适用于参加基本医疗保险并能按时足额缴纳基本医疗保险费的单位的职工。（具体办法另行规定）
第三十四条 补充医疗保险主要用于解决职工基本医疗保险费支付后剩余的医疗费用。
第三十五条 企业单位本着自愿参加的原则，社会保险经办机构统一组织，经劳动保障行政部门批准后实行。
第三十六条 企业补充医疗保险的保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第七章 有关人员待遇
第三十七条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。其医疗管理办法根据省人民政府有关规定另行制定。
第三十八条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部门，由同级人民政府帮助解决。
第三十九条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法根据国家和省有关政策另行制定。
第八章 奖惩
第四十条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。社会保险经办机构委托银行代为扣缴，用人单位不得托欠、拒付。对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨会医疗费，并按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。
第四十一条 参保单位违反国务院《社会保险费征缴暂行条例》及有关基本医疗保险政策规定的行为，由劳动保障行政部门视情节轻重，经予通报批评，并报请有关部门按有关规定对单位及直接责任人给予处罚。
第四十二条 参保职工违反基本医疗保险政策规定，弄虑作假套取基本医疗保险统筹基金的，除追回已发生的医疗费外，视情节轻重，给予通报批评。
第四十三条 对定点医疗机构，定点药店及其工作人员违反基本医疗保险规定，徇私舞弊，不履行职责，给医疗保险造成损失的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，予以限期整改、通报批评直至取消定点资格的处理。
第四十四条 基本医疗保险工作人员滥用职权、玩忽职守、造成医疗保险费流失的，视情节轻重，予以批评教育，行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十五条 对在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店、参保单位和有贡献的工作人员，给予相应的表彰与奖励。
第四十六条 社会保险经办机构设立投诉电话和举报箱，对检举揭发他人违反医疗保险规定的，经查实按罚款金额的20%-30%奖励举报人，并给举报人保密。
第九章 附则
第四十七条 企业职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工作保险、女职工生育保险的有关规定执行。
第四十八条 普通高等院校在学生的医疗待遇不变，资金来源及管理办法仍执行原规定。
第四十九条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门组织实施，并负责解释。
第五十条 本《暂行办法》从二零零零年元月一日起实施。